全面指南 揭秘医疗费用发票中的条目 (全面指南揭秘心得体会)

在医疗费用发票明细中，我们经常会看到以下条目：医保统筹支付、个人自付、个人自费。这些条目是什么意思，有什么区别呢？

医疗费用构成

基本医保参保人（职工和居民）在医保定点医疗机构就诊产生的医疗总费用，一般由以下条目共同构成：

• 医保统筹（基金）支付
• 个人自付
• 个人自费

也就是说，医疗总费用 = 医保统筹（基金）支付 + 个人自付 + 个人自费

医保统筹支付

医保统筹支付是指参保人就诊过程中发生的，属于医保目录范围内且按规定由医保统筹基金支付的医疗费用。换句话说，医保直接报销的部分，不用参保人自己掏腰包。

医保目录：

我国基本医疗保险的报销范围实行目录管理。目录内的医疗费用纳入医保报销，由医保基金与参保人按比例分担。目录外的医疗费用，医保基金一律不予支付。纳入医保支付范围的药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录，统称为医保三目录。

统筹支付标准：

职工医保和城乡居民医保的医疗费用统筹支付标准略有不同。

• 职工医保：包含基本支付和大额支付。
• 城乡居民医保：包含基本支付和大病支付。

使用医保统筹支付，需达到医保统筹地区的起付线标准。不同统筹区和参保类型，起付线标准也不同。

例如，在北京市，职工医保门诊统筹起付线为：在职职工1800元、退休职工1300元。

若医疗费用高于起付线，统筹基金支付比例如下：

• 两万元以内：社区医疗机构支付比例90%，二级以上医院在职职工和退休职工支付比例分别为70%和85%。
• 两万元以上：无论在何级医保定点医疗机构就诊，在职职工支付比例60%，退休职工支付比例80%。

个人自付

医疗费用发票中的个人自付项目，是指在医保目录范围内的医疗费用中，由患者负担的部分。包括：

• 起付线以下的医疗费用
• 乙类先行自付的医疗费用
• 按比例自付的医疗费用
• 封顶线以上的医疗费用
• 目录范围内超限价部分的医疗费用

个人自付费用可以先使用医保个人账户内的余额支付，不够的部分再用现金等方式支付。

个人自费

医疗费用发票中的个人自费项目，是指在医保范围外的药品、项目等，由参保人全额自费支付。

例如：

• 医保目录外的药品
• 医保目录外的医疗项目
• 医保目录内的药品或项目，但超出了医保限定的用量或费用标准

编者：符媚茹、陈嘉蕾